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수행난이도

중 

성취목표

- 근육주사의 목적과 절차를 설명할 수 있다.

- 근육주사 약물을 정확하게 준비할 수 있다. 

- 근육주사 부위를 정확히 선정하여 근육주사를 수행할 수 있다. 

- 근육주사 수행 후 기록할 수 있다. 

관련 선행지식

- 투약의 기본 원칙

- 무균술

- 근육주사 부위

- 근육주사 시 주의사항과 합병증

필요장비 및 물품

근육주사용 둔부모형, 투약카드, 일회용 멸균 주사기, 소독솜, 손소독제, 약품라벨이 붙은 앰플 2개

투약카트 또는 쟁반, 투약기록지, 간호기록지, 손상성폐기물 전용용기, 일반 의료폐기물 전용용기

수행시간

7분

수행 절차

1. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

2*. 투약처방(투약카드 또는 컴퓨터 출력물 등)과 투약원칙(5 rights; 대상자 등록번호, 대상자명, 약명, 용량, 투여경로, 시간)을 확인한다.

3*. 근육주사에 필요한 약물을 정확한 용량 및 방법으로 주사기에 준비한다.

4. 필요한 물품을 준비한다.

5. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

6. 손소독제로 손위생을 실시한다.

7*. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 투약카드를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

8. 약물의 투여 목적과 작용 및 유의사항에 대해 설명한 다음 의문사항이 있으면 질문하도록 한다.

9. 커튼(스크린)으로 대상자의 사생활을 보호해 준다.

10*. 대상자의 상태와 약물 용량에 따라 적합한 주사부위를 정한 후 적절한 체위를 취하도록 하고 주사부위를 노출시킨 다음 주사부위를 선정한다.(사례에 따라 ①~④ 중 선택하여 수행)

① 둔부의 배면 부위 : 엎드려 누운 자세에서 엄지발가락을 안쪽으로 모으고 둔부를 노출시킨 다음 대전자와 후상장골극을 연결한 사선의 상외측이나 장골능에서 5cm 아래, 또는 둔부를 4등분한 상외측부위를 주사부위로 선정한다.　
② 둔부의 복면 부위 : 왼쪽 측위로 누워 오른쪽 무릎을 구부린 자세에서 둔부를 노출시킨 다음 간호사는 왼손의 손바닥을 대상자의 오른쪽 대전자 위에, 집게손가락은 전상장골극(anterior superior iliac spine)위에 올려놓고 가운데 손가락은 장골능을 따라 V자로 벌려서 주사 부위를 선정한다.
③ 대퇴 부위 : 앉거나 누운 자세에서 대퇴 부위를 노출시킨 다음 외측광근을 3등분한 가운데 부분, 또는 대퇴직근 부위를 주사 부위로 선정한다.
④ 삼각근 중앙 부위 : 앉거나 선 자세 또는 측위에서 어깨를 노출시킨 다음 상박의 외측, 견봉돌기에서 5cm 아래 부위를 주사부위로 선정한다.

11. 손소독제로 손위생을 실시한다.

12. 선정된 부위를 소독솜으로 안쪽에서 바깥쪽으로 직경 5~8cm 정도 둥글게 닦아낸 후 소독약이 마르면 투약카드를 보고 약을 확인한 후 한 손으로 주사기를 집어 올려 주사바늘 뚜껑을 제거한다.

13*. 주사바늘을 90°로 유지한 다음 주사기로 선정된 주사부위 근육을 재빨리 찌른다.

14*. 피부를 잡았던 손의 엄지와 집게손가락으로 주사기 하단부를 잡고, 주사기를 잡았던 손으로는 주사기의 내관을 살짝 뒤로 당겨 혈액이 나오지 않으면 주사기 내관을 당겨보던 손의 엄지손가락으로 내관을 밀어서 약물을 천천히 주입한다.

(만약 주사기에 혈액이 보인다면 주사기를 빼내어 버린 다음 주사 준비를 처음부터 다시 해야 함)

15. 약물 주입이 끝나면 소독솜으로 주사부위를 누르면서 주사바늘 삽입할 때와 같은 각도로 주사기를 재빨리 빼서 트레이에 놓고, 소독솜을 댄 채로 주사부위를 마사지 한다.

(주사바늘 제거 후 출혈이 있을 때는 주사부위를 1~2분 정도 압박한다.)

16. 소독솜을 트레이에 놓고 환의를 입힌 후 대상자의 자세를 편안하게 해준다.

17. 주사 후의 기대효과에 대해 설명한다.

18. 커튼(스크린)을 걷는다.

19. 사용한 물품을 정리한다

(주사바늘은 뚜껑을 되씌우지 않은 채 손상성폐기물 전용용기에 버리고, 사용했던 소독솜과 주사기는 일반 의료폐기물 전용용기에 버린다).

20. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

21. 수행 결과를 간호기록지, 투약기록지에 기록한다.

1) 5 rights(대상자명, 약명, 용량, 투약경로, 투약시간)
2) 필요시 투약목적, 대상자의 반응, 투약 사유 또는 못한 이유

출처: 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜. 한국간호교육평가원

1. 투약의 기본 원칙

1) 정확한 약(right drug)

- 대상자에게 처방된 약물이 정확한가?

2) 정확한 용량(right dose)

- 대상자에게 처방된 용량이 적절한가?

3) 정확한 경로(right route)

- 대상자에게 안전하고 적절하게 처방된 경로 그대로 약물을 투여하는 것

4) 정확한 시간(right time)

- 보통 계획된 시간 30분 전후로 투여하지만, 약물마타 투여하는데 적절한 시간이 있다. 

5) 정확한 대상자(right client)

- 계획된 대상자에게 약물을 투여하는 것

6) 정확한 기록(right documentation)

- 투약 후 처방대로 기록한다. 

7) 정확한 교육(right teaching)

- 대상자에게 약물의 투여 목적 효과, 주의사항 등을 설명한다. 

8) 정확한 사정

- 어떤 약물은 투약 전에 특별한 사정을 필요로 한다. 

9) 정확한 평가

- 적절한 추후 평가(기대효과, 역효과 등)를 한다. 

10) 거부할 권리

- 성인 대상자는 투약을 거부할 권리가 있다. 

2. 대상자의 경구투약 가능 여부 사정방법

- 구강건조로 연하곤란이 있는지 확이낳기 위해 침을 삼켜보거나 물을 한모금 마셔보도록 함

- 연하기능이나 위장기능이 문제가 없어야 함

- 구개반사가 있는지 확인함

3. 경구 투약 시 유의사항

- 가능하면 똑바로 앉거나 신체 상부를 높인 체위를 취한다. (좌위, 반좌위)

- 어려울 경우에는 측위

- 한 번에 한 알씩 약물을 차례대로 삼킨 후 다음 약을 투여한다. 

- 흡인의 위험이 심각한 수준이라면 다른 경로로 투약 한다. 

수행난이도

하

성취목표

- 경구투약의 기본원칙을 설명할 수 있다.

- 경구투약을 준비할 수 있다. 

- 경구투약에 적절한 체위를 취하고 투약할 수 있다. 

- 경구 투약 수행 후 기록할 수 있다. 

관련 선행지식

- 투약의 기본 원칙

- 대상자의 경구투약 가능 여부 사정방법

- 경구 투약 시 유의사항

필요장비 및 물품

투약카트, 투약 컵 또는 약 봉지, 투약카트 또는 트레이, 물, 물컵, 코프시럽 약병, 휴지, 투약기록지,

간호기록지, 손소독제

수행시간

7분

수행항목

1. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

2*. 투약카트에서 대상자의 약물이 들어 있는 약포지를 꺼내어 투약처방(투약카드 또는 컴퓨터 출력물 등)과 투약원칙(5 rights; 대상자 등록번호, 대상자명, 약명, 용량, 투여경로, 시간)을 확인한다.

3. 필요한 물품을 준비한다.

4. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다.

5. 손소독제로 손위생을 실시한다.

6*. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원팔찌와 투약카드(또는 컴퓨터 출력물)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다.

7*. 약물 투여 목적과 작용 및 유의사항을 설명한 다음 약물에 대한 의문사항이 있으면 질문하도록 한다.

8*. 앉거나 파울러씨 체위를 취하도록 하되 앉는 것이 금기라면 측위를 취하도록 돕는다.

9. 흘리지 않도록 휴지나 타월을 대준다.

10*. 구강건조로 연하곤란이 있는지 확인하기 위해 침을 삼켜보거나 물을 한 모금 마셔보도록 한다.

11. 알약은 한꺼번에 복용하지 말고, 한 번에 한 알씩 복용하도록 돕는다. 알약 복용 후에 물약을 복용하도록 한다.

12. 약물을 다 삼킬 때까지 대상자 옆에 있으면서, 약물복용 여부를 확인하기가 어려우면 대상자에게 말을 시켜보거나 입을 벌려보도록 한다.

13. 투약 후에는 대상자가 편안한 체위를 취하도록 도와준다.

14. 물과 비누로 손위생을 실시한다.

15. 수행 결과를 간호기록지와 투약기록지에 기록한다.

1) 5 rights(대상자명, 약명, 용량, 투약경로, 투약시간)
2) 필요시 투약목적, 대상자의 반응, 투약 못한 이유

출처: 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜, 한국간호교육평가원

관련 선행 지식

1. 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위

2. 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인

1. 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위 

1) 체온

: 인체의 열생산과 소실 사이의 균형을 말하며, 측정단위는 도(degree, 'C) 사용한다.

- 체온 조절의 중추: 뇌의 시상하부 

- 체온 측정 부위

2) 맥박

: 말초동맥에서 촉진되는 혈관의 박동

- 심박출량: 심박동수×일회 박출량

① 맥박의 특성

* 맥박수 

- 정상: 60~100회/분

- 빈맥: 100회/분 이상의 빠른 맥박

- 서맥: 60회/분 이하의 느린 맥박

- 맥박결손: 심첨맥박수와 요골맥박수가 차이나는 것

3) 호흡

: 대기와 혈액, 혈액과 세포간의 가스교환

 ① 환기: 대기와 폐포 사이의 공기 교환

 ② 확산: 폐포 공기와 폐 모세혈관 혈액 사이의 산소와 이산화탄소 교환

- 호흡 조절의 중추: 뇌에 있는 연수

- 정상: 15~20회/분

4) 혈압

: 심장에서의 압력의 혈액이 박동되어 혈관 벽에 미치는 힘

① 수축기압: 심장의 수축기 때 좌심실에서 동맥 내로 혈액이 나와 생기는 압력, 정상 성인에서의 평균 압력은 120mmHg

② 이완기압: 대동맥에 일시 저장된 혈액이 이완기에 말초혈관으로 흘러갈 때 압력, 정상 성인에서의 평균 압력은 80mmHg

2. 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인

1) 체온에 영향을 미치는 요인

(1) 연령

- 신생아의 체온은 35.5~37.5도의 범위

- 영아는 생리적 기전이 미성숙하여 체온 조절이 잘 되지 않음

- 노인은 체온 조절 능력이 저하: 저체온 주의

(2) 성별

- 여성이 남성보다 체온 변화가 심함

- 배란기와 폐경기의 호르몬 변화가 체온의 변동을 야기

(3) 하루 중 변화

- 보통 새벽 4~6사이에 가장 낮고, 오후 4~6시경에 가장 높음

(4) 스트레스

- 정신적, 정서적 스트레스가 교감신경을 자극하여 신진대사가 항진되고, 그결과 체온이 상승함

(5) 환경

- 외부 온도가 인간의 체온 조절 체계에 영향을 줌

(6) 운동

- 심한 활동이나 격렬한 근육 운동은 체온을 상승시킴

2) 맥박에 영향을 미치는 요인

(1) 연령

- 맥박 수는 영아기에서 성인기 까지 연령이 증가함에 따라 감소

- 노인은 심근이 약해지므로 1분당 80회 이상이 될 수 있음

(2) 고열

- 고열 시 대사율이 증가하므로 맥박수가 증가함

(3) 통증

- 급성 통증과 불안은 교감신경을 자극하여 맥박수가 증가함

- 조절되지 않은 심한 통증과 만성 통증은 부교감신경을 자극하여 맥박수가 감소

(4) 약

- 강심제는 맥박수를 감소시킴

- 아트로핀과 에피네프린은 맥박수를 증가시킴

(5) 출혈

- 혈액 소실은 교감신경을 자극하여 맥박수를 증가시킴(-> 약하고 빠른 맥박)

(6) 대사

- 갑상샘 기능 항진은 맥박수를 증가시킴

- 갑상샘 기능 저하는 맥박수를 감소시킴

(7) 운동

- 단기간 운동은 맥박률 증가

- 장기간 운동은 맥박률 감소, 운동 후 안정수준으로의 회복이 빠름

3) 호흡에 영향을 미치는 요인

(1) 연령

- 영아기에서 성인으로 성장함에 따라 폐 용량은 증가하고 호흡수는 점차 감소

- 노인은 폐용량과 호흡의 깊이가 감소하고 호흡수는 증가함

(2) 고열

- 고열은 비정상적으로 빠른 호흡을 초래함

(3) 스트레스

- 불안과 스트레스는 교감신경 자극으로 호흡수와 깊이를 증가시켜 과도환기를 초래함

(4) 약

- 마약성 진통제는 흡기 능력을 저하시켜서 호흡수를 감소시키고, 코카인 등의 각성제는 환기량을 증가시켜서 호흡수와 깊이를 증가시킴

(5) 흡연

- 장기간의 흡연은 기도에 변화를 초래하여 호흡수를 증가시킴

(6) 운동

- 호흡수와 깊이 증가

(7) 높은 고도

- 고산 지역의 경우, 산소가 적어 호흡수가 증가함

* 호흡과 맥박수의 관계

- 맥박수 증가 -> 호흡수 증가 

- 심장박동 빨라짐 -> 맥박 증가 -> 가스교환 증가 -> 호흡수 증가

4) 혈압에 영향을 미치는 요인

(1) 연령

- 연령이 증가하면 동맥의 탄력성이 감소하여 말초저항이 증가하면서 혈압 상승

(2) 스트레스

- 불안, 두려움, 동통, 정서적 스트레스는 교감신경 자극으로 심박수를 증가시켜 심박출량이 증가하고, 말초혈관 수축으로 혈관의 저항이 증가되어 혈압이 상승

(3) 호르몬

- 사춘기 이후에는 호르몬 변화로 남자가 혈압이 더 높아질 수 있음

- 폐경기에 도달하면 여자가 남자보다 혈압이 더 높아지는 경향이 있음

- 임신 시에는 혈압이 약간 상승함(혈량의 증가, 자궁의 압박)

(4) 하루 중 변화 

- 아침에는 혈압이 낮고 낮 동안에 올라가다가 늦은 오후에 가장 높으며 밤에는 다시 낮아짐, 수면 중에는 낮아짐

(5) 인종

- 흑인이 백인보다 혈압이 높음

(6) 흡연

- 흡연은 혈관 수축을 초래하여 혈압을 상승시킴

(7) 출혈

- 혈액량이 줄어들어서 혈압이 하강

(8) 신장질환

- 나트륨과 수분의 정체로 인한 혈액량 증가로 혈압이 상승

- 레닌이 방출되어 혈압이 상승

(9) 운동

- 운동은 심박출량의 증가를 초래하여 혈압을 상승시킴

(10) 전신마취

- 마취는 뇌간에 있는 혈관운동중추를 억제하여 혈관운동의 긴장을 줄임으로서 혈압을 하강시킴

(11) 기타

- 골격근의 수축, 혈액점도 증가, 순환 혈액량 증가, 정맥 환류량 증가, 정맥벽 평활근 수축 시 혈압을 상승시킴

수행 난이도

하

성취목표

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명할 수 있다. 

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있다. 

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정 결과를 정확하게 기록할 수 있다.

관련 선행 지식

1. 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위

2. 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인

필요장비 및 물품

초침이 있는 시계, 전자체온계/고막 체온계(1회용 탐침 덮개), 아네로이드 혈압계, 청진기,

소독솜, 손소독제, 간호기록지, 쟁반(tray)

수행 시간

10분

수행 절차 

1. 물과 비누로 손 위생을 실시한다. 

2. 필요한 물품을 준비하고, 작동 여부를 확인한다. (청진기, 체온계, 혈압계)

3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. 

4. 손소독제로 손 위생을 실시한다. 

5*. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원 팔찌와 환자 리스트(또는 처 방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. 

6. 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다. 

7*. 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다. 

8. 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타나는 글자가 더 이상 깜빡이지 않거나 "삐~" 소리 등 해당 전자 체온계의 작동방법 적용) 될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다. 

9. 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고 , 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다. 

10*. 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다.

  - [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다.
  - [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.

11. 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다.

  - [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다.
  - [입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.

12. 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.

13. 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.

14. 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.

15*. 팔오금 상완동맥 2-3Cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락
하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.

16. 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다.

  ※ 참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다.
  1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다.
  2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다.
  3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

  4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.

17. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를
넣는다.

※ 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.

18*. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

19*. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

20. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.

21. 대상자의 환의를 정리한다.

22. 측정한 혈압을 메모한다.

23. 청진기의 귀 꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.

24. 물과 비누로 손 위생을 실시한다.

25. 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압 측정치를 기록한다.

출처: 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜, 한국간호교육평가원