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수행 난이도

하

성취목표

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 설명할 수 있다. 

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 정확하게 측정할 수 있다. 

- 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 측정 결과를 정확하게 기록할 수 있다.

관련 선행 지식

1. 체온, 맥박, 호흡, 혈압의 의미와 정상범위

2. 체온, 맥박, 호흡, 혈압에 영향을 미치는 요인

필요장비 및 물품

초침이 있는 시계, 전자체온계/고막 체온계(1회용 탐침 덮개), 아네로이드 혈압계, 청진기,

소독솜, 손소독제, 간호기록지, 쟁반(tray)

수행 시간

10분

수행 절차 

1. 물과 비누로 손 위생을 실시한다. 

2. 필요한 물품을 준비하고, 작동 여부를 확인한다. (청진기, 체온계, 혈압계)

3. 준비한 물품을 가지고 대상자에게 가서 간호사 자신을 소개한다. 

4. 손소독제로 손 위생을 실시한다. 

5*. 대상자의 이름을 개방형으로 질문하여 대상자를 확인하고, 입원 팔찌와 환자 리스트(또는 처 방지)를 대조하여 대상자(이름, 등록번호)를 확인한다. 

6. 대상자에게 체온, 맥박, 호흡, 혈압을 측정하는 목적과 절차를 설명한다. 

7*. 전자체온계를 꺼내어 끝부분을 소독솜으로 닦은 후 겨드랑이 중앙에 삽입하여 체온계가 빠지지 않도록 지지한다. 

8. 대상자에게 체온이 측정(체온계 화면에 나타나는 글자가 더 이상 깜빡이지 않거나 "삐~" 소리 등 해당 전자 체온계의 작동방법 적용) 될 때까지 체온계가 유지되도록 설명한다. 

9. 대상자의 팔을 편한 자세로 놓고 , 대상자의 이불을 내려 가슴이 보이도록 한다. 

10*. 손가락으로 요골동맥을 찾아서 그 위에 놓고, 맥박 부위를 확인한 후, 맥박을 측정한다.

  - [처음 입원 시] 1분간 맥박수를 측정한다.
  - [입원 중 규칙적임을 확인한 후] 30초 동안 맥박수를 측정한 후 2배를 한다.

11. 맥박을 측정한 후 동맥에 손을 그대로 댄 채로 호흡을 측정한다.

  - [처음 입원 시] 1분간 호흡수를 측정한다.
  - [입원 중] 30초 동안 호흡수를 측정한 후 2배를 한다.

12. 체온이 측정되면 체온계를 빼고, 소독솜으로 닦은 후 체온계의 전원을 끄고 용기에 넣는다.

13. 측정된 맥박과 호흡, 체온을 메모한다.

14. 대상자가 편안한 자세를 취하게 한 후, 대상자의 팔을 심장과 같은 높이로 놓고 팔을 노출시킨다.

15*. 팔오금 상완동맥 2-3Cm 위에 커프의 bulb에 연결된 줄이 상완동맥과 평행이 되게 놓이도록 하고 손가락
하나가 들어갈 정도의 여유를 주고 감는다.

16. 손가락으로 상완동맥을 찾아 그 위에 청진기를 대고, 움직이지 않게 손으로 고정한다.

  ※ 참고) 처음(initial) 혈압측정인 경우 다음의 사항을 15번 후에 먼저 시행한다.
  1. 한 손으로 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 밸브를 눌러 커프에 공기를 넣고, 다른 손의 손가락을 상완동맥 또는 요골동맥 위에 올려놓는다.
  2. 상완동맥 또는 요골동맥을 촉지 하여 맥박이 소실되는 지점에서 혈압계의 눈금을 30mmHg 정도 더 올린다.
  3. 조절 밸브를 천천히 열어 눈금을 1초에 2mmHg의 속도로 내리면서 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

  4. 커프의 공기를 완전히 뺀 후 최소한 15초 동안 기다린다.

17. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 160-200mmHg까지 올라가게 공기를
넣는다.

※ 처음(initial) 측정인 경우, 다음의 사항을 시행한다. 혈압계의 조절 밸브를 잠그고 압력 bulb를 눌러 혈압계의 눈금이 상완동맥이나 요골동맥에서의 맥박이 다시 촉지 되었던 지점의 눈금을 기억하여 눈금보다 30mmHg 더 올라가게 혈압계의 눈금을 올린다.

18*. 조절 밸브를 천천히 열어 1초에 2mmHg씩 눈금을 내리면서 처음 소리가 들리는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

19*. 조절 밸브를 천천히 열어 차츰 커프에서 공기를 빼면서 소리가 없어지는 지점의 눈금을 읽어서 기억한다.

20. 조절 밸브를 완전히 열어 커프에서 공기를 완전히 뺀 후 커프를 풀어, 혈압계를 정리한다.

21. 대상자의 환의를 정리한다.

22. 측정한 혈압을 메모한다.

23. 청진기의 귀 꽂이(ear piece)와 판막(diaphragm)을 소독솜으로 닦는다.

24. 물과 비누로 손 위생을 실시한다.

25. 간호기록지에 호흡, 체온, 맥박, 혈압 측정치를 기록한다.

출처: 핵심기본간호술 평가항목 프로토콜, 한국간호교육평가원